L'intégration des psychothérapies

Lesquelles, jusqu'où, comment ?

La psychothérapie est plurielle comme les patients ; elle est complexe comme l'être humain ; elle est chaque fois unique comme chaque individu. Aussi se différencie-t-elle en méthodes et théories qui se... chamaillent comme les personnages qui l'incarnent. Cette réalité n'est pourtant pas inéluctable et le récent courant "intégratif" travaille à l'unification de la psychothérapie tout comme l'humanité essaye de se (alter-) mondialiser pour faire face aux vrais besoins (climatiques) au-delà des seuls tics et tocs.

Pourquoi le foisonnement des psychothérapies, jusqu'à 500 et même 700 méthodes?
Quand j'ai fait ma spécialisation en psychiatrie aux CHU de Strasbourg et Lausanne, on m'a formé comme psychothérapeute généraliste qui saurait prendre en charge un large éventail de patients de façon intuitive et créative. Il n'y avait d'ailleurs pas de loi sur la psychothérapie jusqu'en 2004 ! Certes la relaxation et l'hypnose profonde étaient proposées en formation optionnelle. Mais cette situation où les psychiatres et certains médecins fonctionnaient comme psychothérapeutes à tout faire était l'usage courant. Rappelons que, à Vienne, pendant plus de dix ans, l'enseignement de la psychanalyse n'était qu'un échange théorique pour le groupe de réflexion du mercredi soir autour de Freud. C'est le psychothérapeute qui était, faisait l'intégration.

Puis peu à peu commence un développement de plus en plus foisonnant de méthodes et théories. Plusieurs causes en sont à l'origine :
- D'abord, la mise à disposition de nouvelles dimensions humaines pour y travailler : le corporel (relaxation, mouvement, posture), le sensuel (toucher thérapeutique, massage), les états de conscience modifiés (rebirth, méditations), la créativité (musicothérapie, danse thérapie) l'amour de l'animal (thérapie avec le cheval) etc...
- Ensuite, la définition de plus en plus précise des symptômes et pathologies et de leurs processus, ce qui suscite des procédés thérapeutiques spécifiques : l'anxiété et la désensibilisation systématique (comportementale) la dépression et sa thérapie cognitive, les troubles familiaux et les réponses systémiques ou stratégiques, le sevrage des drogués et les séances marathon de travail émotionnel etc ;
- Puis l'investigation des cadres spécifiques de vie dans lesquels se développent les souffrances et troubles : conjugothérapie, thérapie de famille, thérapie de groupe, thérapie institutionnelle, exercices à faire à la maison etc...

L'évolution de la psychopathologie elle-même qui, en cent ans, a déplacé le trouble majeur de la névrose (du temps de Freud) à la caractérose actuelle (trouble de la personnalité) avec ennui, dépression, addiction, "fatigue d'être soi", etc, jusqu'à l'exigence de "thérapie de confort" sans évoquer le développement personnel.
Comme dans la plupart des professions et domaines scientifiques, la différenciation est poussée à l'extrême et la spécialisation des professionnels tout autant. Et pourtant le psychothérapeute de base reçoit toujours un large éventail de patients comme autrefois. Aussi cherche-t-il logiquement à reconstituer un savoir faire très large, comme autrefois, mais aujourd'hui il doit tenir compte de l'existence de ces méthodes et théories qui ont approfondi les différents domaines jusqu'à l'excellence. Il ne peut plus tout simplement se fier à l'intuition et à la créativité. Il doit... intégrer. Et cette intégration se systématise elle-même, se spécialise comme le montre un survol historique. Mais c'est toujours encore le psychothérapeute lui-même qui est, fait, l'intégration.

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L'or et le cuivre : un historique de l'intégration
Notre maître à (presque) tous, Sigmund Freud, qui aurait cent cinquante ans en 2006, a été un intégrateur... Joseph Beuer l'a initié à la méthode cathartique (Breuer 1971), Bernheim, à l'hypnose, et ses patients à "chut, taisez-vous"... Il en est résulté la méthode psychanalytique. Charcot et Chroback lui ont confié que la cause de la névrose était sexuelle "toujours, toujours, toujours" ; Fliess a ajouté que l'humain était potentiellement bisexuel et Lipps lui a vendu la mèche de l'inconscient, sans oublier Groddek qui a lancé le concept du "ça". Il en est résulté la "métapsychologie", comme fruit de l'observation de ce fantastique laboratoire que devient la psychanalyse, avec les principaux concepts évoqués ci-dessus. Freud était un intégrateur. Sur le tard, il a même proposé l'intégration de "l'or pur" de la psychanalyse et du "cuivre" de la psychothérapie.
Mais il a fait école, il a constitué une théorie et imposé l'appartenance à son association internationale. Quant aux élèves qui se sentaient à l'étroit dans ce système, ils ont dû développer leurs spécificités comme dissidents ou mécréants : Adler, Jung, Reich, et même Ferenczi plus ou moins.
L'intégration s'est constituée en une nouvelle entité refermée sur elle-même et jalouse de ses prérogatives. Depuis cinquante ans, deux autres grands courants psychothérapeutiques se sont affirmés comme des bastions aussi solides, en réaction à la psychanalyse et l'un à l'autre : le cognitivo-comportementalisme et le systémisme. Ces trois grands courants peuvent être appelés "classiques" puisque reconnus à la fois par la psychiatrie et la psychologie clinique.
C'est l'intégration de ces trois voies royales qu'on a proposé, il y a vingt ans, aux Etats-Unis d'abord (Norcross et Goldfield 1998), en France ensuite, y associant prudemment quelques nouveautés respectables : relaxation, artthérapie, groupethérapie, rares concepts humanistes, par exemple. J'ai participé à la fondation de l'Association Française pour une Approche Eclectique et Intégrative de la Psychothérapie et édité le premier livre français sur ce nouveau courant (Chambon, Marie Cardine, Meyer, 1994). Cela du côté des psychiatres.
Au niveau des psychothérapeutes, le brassage des méthodes a été bien plus large avec le développement de courants aussi foisonnants que les méthodes psycho-corporelles, humanistes, transpersonnelles, groupanalytiques, sexothérapiques, énergétiques, chamaniques même et autres. N'évoque-t-on pas les 500, 700 méthodes psychothérapiques ? (Moi-même j'ai créé trois nouvelles méthodes : socio-somatanalyse en groupe, psycho-somatanalyse en individuel, Présence Juste comme pratique solo). Aussi des intégrations plus ou moins systématisées se proposent de ci de là comme celle de Max Pagès (Psychothérapie et complexité 1994) ou de son élève, Alain Delourme, (Pour une psychothérapie plurielle 2001). Mais ces intégrations ne sont le plus souvent que des accumulations de techniques et de théories, appelées éclectiques et multiréférentielles :
- on additionne une douzaine de techniques, méthodes, procédés,
- on se réfère à quelques théories complémentaires.

Et l'on n'obtient généralement que de nouveaux ensembles qui deviennent autant d'entités systématisées et différenciées, les 701ème, 702ème méthodes du marché, sans oublier les Messieurs Jourdain modernes qui font de l'éclectisme et de la multiréférence sans le savoir.
Ces nouveaux ensembles ont d'ailleurs des appellations distinctives "intégration personnalisée" (Delourme), "rapprochement différentiel" (Duruz), "psychothérapie intégrative et éclectique" (Chambon, Marie Cardine), "éclectisme méthodique" (Lazarus), "approche transthéorique" (Norcross), entre autres. Une nouvelle étape, méthodologique, de l'intégration
Ce n'est pas cela que nous proposons avec la " Pleine Intégration ". Ce n'est pas de l'éclectisme au niveau de la pratique ni du multiréférentiel quant à la pensée. Il faut aller plus loin, dans une démarche méthodique et scientifique.
En effet, les trois étapes d'intégration précédentes (juxtaposition de quelques méthodes complémentaires, fusion en un nouveau système comme chez Freud, approche éclectique et intégrative) présentent trois défauts majeurs :
- ils ne prennent pas en considération toutes les méthodes et théories,
- ils contreviennent à la règle des catégories logiques qui stipule qu'on ne peut pas travailler sur les objets (théories) d'une catégorie quand on est soi-même l'un des objets de cette catégorie,
- ils se constituent comme nouveaux systèmes refermés sur eux-mêmes et incapables d'intégrer les nouveaux apports.

C'est en corrigeant ces trois défauts, que nous pouvons initier une nouvelle étape de l'intégration avec une méthodologie rigoureuse et scientifique :
- en prenant en considération toutes les méthodes et théories (les trois courants classiques et les innovations corporelles (que j'ai promues comme somatothérapies et somatanalyses) artistiques, groupales, transpersonnelles notamment ;
- en développant une réflexion théorique méta-, au delà de la catégorie des théories d'école, (Russell) ;
- en postulant que c'est le seul psychothérapeute qui peut être "à" l'intégration et qui peut réaliser une unification qui reste ouverte à tout nouvel apport.

C'est ce qu'on peut appeler une "pleine intégration" sans que cela ne soit une quelconque marque à breveter.

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La Pleine Intégration, pluri-globale, holanthropique, plénière
Il s'agit donc de trois démarches spécifiques aux trois dimensions de notre art (méthode, théorie, thérapeute) qui font que : la pratique est pluri-globale, la pensée, holanthropique, le thérapeute, "à" l'intégration. Car lui seul réalise réellement cette rencontre et cette unification, telle que la tente la " Psychothérapie Plénière " qui est pour nous (une soixantaine de formateurs et neuf cents professionnels formés et en formation) le lieu d'élaboration de cette nouvelle étape méthodologique. Evoquons ces trois dimensions avec toute la concision exigée par la place impartie.

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L'intégration des méthodes : la pratique pluri-globale
J'ai moi-même expérimenté, pratiqué, transmis des dizaines de méthodes, des plus classiques aux plus novatrices. Mais ce n'est pas cela l'intégration, car je ne les connais pas toutes -loin s'en faut. Et il ne les faut pas toutes, il suffit de plein !
La seule démarche véritablement méthodique et exhaustive doit commencer par repérer les " facteurs organisateurs " de toute thérapie/analyse, ce qu'on appelle ailleurs les facteurs " non spécifiques ". Une première approche nous propose cinq paramètres majeurs avec des variantes pour chacun d'entre eux :
- un canal de communication : verbal, corporel et/ou médiatisé (art, animal, internet…)
- un cadre de vie : groupe (famille, couple), individuel (avec un thérapeute), solo (pratique à faire chez soi)
- une durée : thérapie courte (6 à 15 séances), thérapie moyenne (6 à 18 mois), thérapie longue (des années comme en analyse)
- l'attitude du thérapeute : directive, interactionnelle, analytique, (correspondant aux trois durées évoquées ci-dessus)
- une ou des fonctions privilégiées, lieu de la pathologie et/ou de la méthode : le discours, (pour les lacaniens) le comportement, le système relationnel, la posture (à relaxer) etc.

Vue la multiplicité de ces "facteurs organisateurs", qui sont tout autant les facteurs constitutifs de l'être humain, on ne peut que se résoudre à une pratique plurielle : il convient d'avoir dans sa boîte à outil des techniques, méthodes, procédés qui répondent à ces différents facteurs : il en faut plein, mais pas tous ! Et quand on a rempli chacune des cases, on est global, on fait le tour. La pratique devient organisationnellement "pluri-globale". Le choix est méthodique et raisonné : avoir au moins une méthode qui répond à chaque facteur et variante. Certes, pour remplir chaque case, pour répondre à chaque facteur, il y a plusieurs possibilités… c'est là qu'intervient un certain éclectisme, mais seulement là.
Ainsi pour donner toutes ses chances à nos patients, faut-il allier les communications verbales et corporelles, profiter de la première pour travailler le penser, l'imaginaire, la remémoration par exemple, et de la seconde, pour éveiller le sensoriel, le sensuel, l'émotionnel, les états de conscience modifiés. De même, il est important de disposer d'une thérapie de groupe en plus de la cure individuelle, et d'une pratique solo à recommander à la maison, comme la Présence Juste. Mais c'est d'abord et surtout à la formation du praticien que cette pluri-globalité s'impose.
La cure séquentielle : durées courte, moyenne, longue

A ces trois premiers paramètres bien connus (canal, cadre, fonction) s'ajoute le quatrième, d'une extrême importance ; il s'agit de la durée, d'autant plus que le cinquième paramètre, à savoir l'attitude du thérapeute/analyste, y est intimement correlé. On repère bien les thérapies courtes (6 à 15 séances sur 2 à 8 mois) à visée symptomatique, avec des méthodes structurées et une attitude directive : méthodes cognitivo- comportementales, systémiques, stratégiques, somatothérapiques.
A l'opposé, se rappelle régulièrement à notre souvenir (à propos de la discussion de la loi sur la psychothérapie) la psychanalyse comme modèle de thérapie longue (de plusieurs années), visant les processus inconscients, avec un cadre structuré et une attitude réceptive face à la libre manifestation de l'analysant, même si la part des analyses longues baisse de plus en plus au sein de la psychothérapie.
Mais on méconnaît encore la psychothérapie de durée moyenne, appelée "brève" du côté des psychanalystes, et longue du côté des humanistes, à visée focale (trait de caractère, problème relationnel grave par exemple) avec une organisation spécifique de la cure, des méthodes aménagées issues des deux premiers pôles (court et long) et une attitude semi-directive, semi-analytique. Cette dernière durée, "moyenne", prend de plus en plus de place dans la pratique.
Ces trois durées sont conditionnées par deux butées très claires même si elles sont subtiles : le transfert et la déstructuration :
- les thérapies courtes veulent éviter l'éveil de l'affectif (transfert et contre &endash; transfert) qui viendrait interférer avec le travail sur le symptôme, pour cela il faut limiter la cure aux durées évoquées ;
- les thérapies moyennes intègrent l'affectif (qui s'éveille nécessairement dans l'intimité de la relation psychothérapique) mais le structurent pour éviter la dépendance et surtout la déstructuration (régression) qui interféreraient avec la focalisation sur la tâche ;
- les psychanalystes et somatanalystes assurent ces deux risques pour accéder aux ressources les plus profondes de l'analysant, les ressources inconscientes.

Il y a ici une avancée importante, à reconnaître aussi clairement les trois durées et leurs butées. Mais la "pleine intégration" va plus loin en construisant la "cure séquentielle" et en proposant au même thérapeute de gérer les trois séquences, successivement, si nécessaire, tout en faisant comme si la première ou la deuxième séquence était unique : on s'arrête après 12 séances si la disparition du symptôme constitue l'amélioration souhaitée, mais on peut aussi passer à la séquence moyenne s'il y a un foyer plus profond en souffrance ; on l'organise comme si elle était finale, mais on peut passer à l'analyse longue si l'accès aux ressources inconscientes s'impose.

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L'intégration théorique : le paradigme holanthropique
Il ne s'agit pas plus, ici, d'additionner des concepts et des savoirs épars, même s'ils sont évidemment complémentaires. Il faut tabler sur l'observation nouvelle de l'humain que propose la pratique pluri-globale ; il s'agit d'une expérience de l'entièreté de l'être que nous appellerons "holanthropique" (holos = entier, anthropos = l'humain). Cette approche se fait au-delà des aspects partiels que donnent les pratiques particulières ; elle se constitue en méta-théorie et sert de fondement aux théories d'école. Près de trente années d'expérience pluriglobale et d'observation méta- ont abouti à un nouveau paradigme "holanthropique", paradigme qui n'est pas refermé sur lui-même mais ouvert à un développement sans fin. Il se présente comme un "paradigme libre" à l'instar du logiciel libre "linux" qui révèle son code source (à l'opposé de Windows). De façon plaisante &endash; mais très sérieuse &endash; on pourrait l'appeler "l'hol-anthrop-inux". Toutes nouvelles élaborations et intégrations sont attendues et bienvenues.
Prétendant au rang de véritable paradigme, il ne peut que se situer aux bases mêmes de l'être. Il ambitionne d'élucider : l'ontogenèse et l'ontologie à savoir le développement de l'être humain et sa constitution, la pathogenèse et l'ontopathie à savoir le développement de la pathologie et sa constitution.
Dans cet espace de présentation restreint nous allons directement au cœur même du paradigme, à savoir au : modèle ontologique qui manifeste de lui-même l'ontogenèse et qui situe les impacts des trois durées de la cure séquentielle.

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Le modèle ontologique
L'inconscient, présenté ici comme "purs processus inconscients", fonde l'être au coeur, c'est le point de départ et la référence incontournable. L'autre réalité absolue, ce sont les cadres de vie obligés : la société, le couple, (maternel puis affectif) et l'écosystème (qui commence dans l'utérus). Ces deux dimensions constituent la réalité objective, intérieure pour les premières, extérieure pour les seconds. J'insiste sur la qualité de l'inconscient comme réalité objective, puisque fondée en neuro-bio-physiologie comme nous le verrons.
Du côté de la subjectivité, nous avons deux dimensions correspondantes, l'une extérieure, l'autre intérieure. La dimension des "structures stables" (du "conscient" de Freud, du Moi de Jung) doit être considérée comme une extériorité à cause de sa permanence ; elle comprend les cognitions, comportements et scénarios de communication habituels, sinon automatiques, qui se déclinent en : socialité, conjugalité et personnalité. Ces structures stables délimitent les champs et l'intensité des "qualités de vie" : le bon, le vrai, l'aimer. Et nous sommes de nouveau dans l'intériorité, dans les sensations, sentiments et significations.

Voici comment ces quatre dimensions s'inscrivent dans l'être, Je, pour constituer sa complexité et sa globalité. Chaque dimension se subdivise en trois fonctions correspondant aux trois dimensions : psycho-, socio- et somato-.

Schéma 1 le modèle ontologique et la dynamique ontogénétique

La disposition de ce modèle est à la fois riche et évident. De plus il nous introduit très logiquement dans l'ontogénèse. Les purs processus sont présents dès les origines et sont toujours inconsciemment à l'œuvre. Ils doivent s'inscrire dans les cadres de vie objectifs et extérieurs, en société, couple (et famille) et écosystème (englobant le corps). Cette inscription génère peu à peu les structures stables, que sont les comportements, cognitions, scénarios relationnels et traits de personnalité et qui délimitent et caractérisent les trois qualités de vie correspondantes: le bon, le vrai et l'aimer, comme inscriptions des trois purs processus en situation et en durée.
Ce développement peut caler, déraper, dévier en pathologie, à chacune des étapes. A ce moment, le travail thérapeutique/analytique prend le relais, impactant des lieux spécifiques à chaque séquence de la cure. La thérapie courte, symptomatique, investit les structures stables (comportementalisme, cognitivisme, systémisme, somatothérapies notamment) ou tente de faire changer de cadre de vie. La thérapie de durée moyenne, se focalise sur un foyer partiel englobant une structure particulière (trait de caractère par exemple) et sa qualité de vie (le bon), essayant de modifier en bloc (personnalité et bon) l'équilibre structure-fonction de ce foyer. L'analyse longue, psycho- et/ou somato- analytique, entreprend une véritable re-naissance en prenant le risque de sacrifier les structures, pour réinvestir les purs processus.

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Les purs processus inconscients
On aura remarqué que nous situons l'inconscient en tant que processus, " purs " de structures, et au nombre de trois : l'essence de l'énergie, pulsionnel, émotionnel, remémoratif, énergétique, comme inconscient principalement freudien ; la nature de l'esprit, avec lumière, évidence, amour, comme effet de la déconstruction du discours (lacanienne), de la méditation et des pratiques de conscience modifiée ; l'intime du lien, archétypal, imaginaire, transpersonnel, comme inconscient collectif de Jung.
Ces trois étapes se révèlent parfaitement dans le travail sur les états de conscience, le rebirth (pneum-analyse) plus particulièrement. Mais c'est la fameuse Expérience dite de Mort Imminente (EMI) actuellement étudiée scientifiquement par la médecine qui permet de différencier ces trois temps successifs.
Cette présentation succincte du coeur même de l'intégration théorique peut laisser interrogatif, tellement elle peut sembler éloignée du pragmatisme de la psychothérapie. Pourtant ce modèle ontologique sert de base à une nouvelle approche de la psychopathologie, du processus thérapeutique, du développement humain, par exemple. Il est surtout intégratif dans la mesure où il est méta-, au-delà, sans concurrence avec les théories d'école, comme fondement du fonctionnement humain et thérapeutique. Un nouveau livre développe ce point de vue. (Meyer 2005).

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Le psychothérapeute/analyste à l'intégration
Parce que l'intégration ne peut être que la démarche chaque fois unique et personnelle d'un thérapeute qui s'y engage, ce dernier est "à" l'intégration, en cheminement, à la tâche, sur une asymptote qui n'atteint jamais "tout" et se réjouit du "plein". Nous proposons ici quelques idées-force pour jalonner cet itinéraire, sinon cette initiation : il est bon d'avoir une motivation explicitée, correspondant à une personnalité donnée, et débouchant sur des qualités à développer tout au long du chemin.

La motivation peut être :
- professionnelle : c'est la meilleure façon de servir le patient et/ou… soi même,
- idéale : le psychothérapeute doit participer à l'unification de l'humanité et non pas à son éclatement,
- personnelle, grâce aux qualités prédisposantes.

Ces traits de caractère sont déjà présents mais peuvent aussi s'acquérir :
- la curiosité jusqu'à l'avidité,
- la rébellion jusqu'à l'individuation,
- l'autonomie jusqu'à la créativité,
- l'ouverture jusqu'à l'humilité.

Il y a enfin des qualités communes requises du psychothérapeute et qui se développent par la thérapie personnelle et la formation : la présence, la positivité, la plénarité jusqu'à la plénitude. Avec ces qualités essentielles, le psychothérapeute peut "s'accorder" aux nécessités existentielles du patient/analysant de façon très circonstanciée, en un véritable accordage.

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Pour conclure
Nous proposons ici une nouvelle étape non seulement du développement du courant intégratif mais de la psychothérapie en général, parce que le courant intégratif est le temps le plus riche et le plus prometteur de notre discipline. Pour cela, il faut justement, de la discipline, de la systématisation, de la méthode scientifique. Les trois conditions de base doivent être rappelées ici : une pratique plurielle qui, organisée autour des facteurs organisateurs, devient globale, en particulier avec la cure séquentielle ; une pensée méta-, issue de cette expérience pluriglobale, qui appréhende l'être entier, holanthrope, sans se refermer en un système d'école.Une réalisation qui ne se fait vraiment qu'en la personne de chaque praticien qui est "à" l'intégration.
Ces conditions empêchent la constitution d'une école exclusive, d'une théorie autistique, d'une attitude standard. Le chemin est balisé mais le cheminement ouvert, libre et créatif.

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